Ja, nižšie podpísaný, týmto odvolávam svoj súhlas k [tému alebo účel, na ktorý sa súhlas týkal].
Môj dôvod na odvolanie je [dôvod odvolania].
Týmto Vás žiadam, aby ste moju žiadosť o odvolanie spracovali a potvrdili mi, prosím, prijatie tejto žiadosti.
Teším sa na Vašu odpoveď.
S pozdravom,
[Meno a priezvisko]